2014师资培训8月第1周作业8/3-8／10肩颈疗愈1(肌肉+血管+神经)

各位同学好:

经过7/27那天的上课，相信大家都对肌肉有初步的印象，但未必有深刻的了解。什么时候，你会觉得肌肉很重要，答案是：当肌肉无法执行正常的功能，像是追赶跑跳碰，或是肌肉很酸痛或抽筋的时候，最惨的是，肌肉不听大脑便唤，人就瘫了，中风患者就是最佳实例。

肌肉是心脏的分身
肌肉->血液

现在，我们要介绍一些观念。

肌肉和血液，也就是循环之间的关联；肌肉和循环以及神经，这三者的关联，所以，不仅只是学肌肉更要学肌肉底层下流动的血液和神经。各位，要用心读呵。

很开心，同学有分享一些软件在line上，不错，学习就是要多面向，千万不要死记肌肉的名词，要活用，因为人体是活的，肌肉也是团队在工作，肌肉之所以能工作是因为在工作之前，大脑会先指挥血液供给在出力收缩的肌肉，例如：像是伏地挺身，双手在撑地时，上上下下，手臂会须要大量的血液，因此，大脑会优先供血给手臂，但信不信有人因此而引发中风危险。经检查才发现原来对方是因为“锁骨下动脉窃血症候群”(subclavian steal syndrome)引发中风。

振兴医院神经内科中风中心尹居浩主任表示，“锁骨下动脉窃血症候群”主要因为心脏血管分支 ─ 锁骨下动脉发生狭窄，导致原本要送到手部的血液不足。由于做伏地挺身手部用力需要更大的血循，次数一多，血液不够怎么办？于是透过椎动脉，把脑部的血液“窃取”过来到上肢，脑部的血液因为被偷走了，血流不足就会引发中风。

一般的人，多半是长期固定一个姿势太久导致肌肉长期紧绷，进而令肌肉的持久力和爆发力会受影响。

肌肉，保持柔软和弹性，为当务之急。

男生喜欢练出肌肉的线条，但很多肌肉是观赏性质，肌肉的线条很明显表示肌纤维是粗短，相对的，伸展性就不足。像我们肩头的肌肉，例如：上斜方肌和斜角肌，胸大肌等都相对的紧绷，因为我们长期耸肩打电脑，但切记，肌肉过度用力会影响肌肉里面的血液循环，因为血管被挤压，血流自然减少，长期下来会造成神经缺损。

最明显的例子即是糖尿病，这个病是百病的温床，血液中的血糖过高，会造成很多问题，其中最可怕的即是神经病变。现在大家只要记住肌肉不仅仅只是肌肉，它必须是心脏的分身，扮演肌肉帮浦（muscular pump），帮助血液循环，让红血球携氧的能力大增，让身体的每一个细胞都有充足的氧气可以吸收，有些同学在做微循环仪检测时，血管虽呈发夹，但过粗，表示红血球含氧量低，呈扁平凹陷状而且容易粘成一团，血液流动就会变慢，这种血液通常都太油太浊。另外，有人末梢毛细血管萎缩，呈满天星点点状，也不好，易手脚冰冷，这类型的人，肌肉也是无力且呈略略浮肿状，不结实。

肌肉->血液->神经

血行不好，神经一定不好，神病一旦病变，感觉就会变得迟钝，现在请大家做一下小测验，找一个人在他背后用手指去戳他，问他是用几根手指头，很多人的背部僵硬，神经反应迟钝，有时五根手指用力戳，也答不出来是五根手指头。对糖尿病患者来说，足部的循环不良，易引起神经病变，只要一个小伤口就会造成发炎的反应，严重者会变成蜂窝性组织炎.

浅谈蜂窝性组织炎
所谓蜂窝组织炎(cellulitis)，简单来说，就是皮肤伤口发生细菌感染，广义称之为皮肤及软组织感染(Skin and soft tissue infection)。细菌经皮肤穿入深部组织，导致急性的发炎、扩散，由于人体的皮下脂肪层是一区区像蜂窝状的组织，如果这个区域发炎肿大，就称之为‘蜂窝性组织炎’。蜂窝性组织炎发生的部位，可能是以往曾经外伤的部位或是皮肤本身已经有病变的地方。最常侵犯脸部、颈部及脚部等部位，并可经淋巴系统侵犯到周边结缔组织。

疾病症状

蜂窝性组织炎是一种急性的发炎反应，所导致的症状不外乎是红、肿、热、痛。

红：伤口及其四周表面潮红。

肿：受伤部位表面轻微隆起。

热：被感染之区域较其他正常区域温度稍高。

痛：患处受牵连区域会持续疼痛或有化脓现象。

有时一开始四种症状不会同时出现，可能先发烧，隔天才发现患处红肿。随后其范围会逐步扩大，同时也会出现发烧、畏寒、全身倦怠、淋巴腺肿、头痛或关节痛等症状。这表示细菌已经侵入血液而循环全身，如果没有即时治疗，严重时甚至会引发败血症，甚至是坏死性筋膜炎。

容易罹患蜂窝性组织炎的高危险群

(一)抵抗力低下者：包括糖尿病患者、痛风患者、老年人、肝功能受损者、免疫力较差或使用免疫抑制剂者、婴儿、营养不良者等。这些患者对病菌的抵抗力较差，较易罹患蜂窝性组织炎。糖尿病患者常会造成局部坏死性筋膜炎而须截肢，甚至死亡。痛风患者本来关节就易受尿酸结晶的侵蚀，因此要小心预防细菌感染。

(二)有开放性伤口者，如外伤、拔智齿、香港脚等。外伤是造成细菌入侵的主要原因，必须谨慎处理。持续的复发或是出现红、肿、热、痛等症状时，就必须要特别小心，有异状一定要就医，有时表面的愈合并不能代表内部细菌已被彻底瓦解。

(三)下肢血液循环不佳。有些病人下肢静脉曲张或是取腿部静脉来作冠状动脉手术，导致下肢血液循环不良，一旦有细菌侵入或有伤口，免疫细胞不易到达患处，则容易造成蜂窝性组织炎。

致病菌

蜂窝性组织炎的致病菌不外乎是人体常在的表皮菌，以金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)和A型链球菌(Group A Streptococcus)为大宗。通常金黄色葡萄球菌造成的皮肤表现较暗红，范围不明显；而A型链球菌的则会造成较鲜红且界限明显的发炎，俗称丹毒(erysipelas)。

但随着宿主免疫状态不同或是受伤部位的差异，致病菌可能也有所变化。譬如说，口腔、鼻窦附近伤口或是糖尿病足伤口导致的蜂窝性组织炎，除了链球菌和金黄色葡萄球菌外，还包括厌氧菌；而免疫不佳的病人，如肝硬化、接触海水或吃了海鲜，可能导致海洋创伤弧菌(Vibrio vulnificus)的感染而引发坏疽或败血症。因此，对于蜂窝性组织炎的诊断，关于发病部位和宿主免疫状态都是病史询问时相当重要的项目。

鉴别诊断

下肢的蜂窝性组织炎，有时必须与下列疾病区分：
(一)急性痛风：
和蜂窝性组织炎一样会有红、肿、热、痛和发烧的情形，但病程会比蜂窝性组织炎来得更急更快。
(二)关节扭伤：
通常会询问病史，确认病人有无受伤，因为扭伤的治疗只需冰敷和支持性疗法即可，不需特别使用抗生素。
(三)深层静脉血栓：
俗称经济舱症状群，在一些下肢循环不良的病人身上会发生，如果无法区分，需送往就近医院寻求协助。

治疗

关于蜂窝组织炎的治疗，目前以抗生素为主，当然首先必做血液培养 (Blood Culture) 及药物敏感试验 (Drug Sensitivity Test) ，若是有化脓或伤口，可再加做脓液培养(pus culture)，再依结果调整抗生素的使用。常用的抗生素为 Penicillin 或 Oxacillin，前者针对链球菌，后者针对金黄色葡萄球菌。治疗时间需根据患处的严重程度来决定，若是轻微者，通常7~10天即可痊愈。但若已形成脓疡，可能治疗时间会超过两周，而且有时还必须借由外科医师做切开引流及清创的处理，更严重时，医师将视病情决定是否做局部皮层重建、植皮或截肢等整型手术。

一般民众对于蜂窝性组织炎总是存有恐惧，其实只要早期发现，早期投予正确的抗生素，若是患处范围不大，没有免疫力低下等情形，门诊投予口服抗生素治疗即可。但若伤口进展快速，合并发烧发冷，则建议至就近医院寻求协助。

（作者为/ 曾志鹏(振兴医院感染科主治医师)

但最可怕的是,神经病变,以下大林慈济神经内科的卫教文章请仔细用心阅读:

糖尿病神经病变

糖尿病是引起周边神经病变最常见的原因，因为初期症状不明显，甚至有些患者没有症状，所以很容易被忽视；往往等到肢体受伤久久不愈才发觉，所以常导致严重的后遗症。

发生的原因

糖尿病神经病变发生的确实病因仍不清楚，一般认为高血糖(也就是说血糖控制不佳)是造成神经病变的主要原因。临床医学研究结果显示，有高达50%的糖尿病人发生糖尿病神经病变：糖尿病神经病变与糖尿病的控制良好与否及病程的久远有相当的关连。

病变的型态

一、多发性神经病变
占所有糖尿病神经病变的75%，是最常见的神经病变。患者四肢末梢容易受侵犯，特别是脚趾与手指，症状通常由脚趾开始出现，慢慢往上延伸。早期可能只有极轻微的感觉功能减退，手指及脚趾会出现类似”戴手套”、”穿袜子”的感觉丧失或疼痛，有些因足部感觉迟钝、缺失，受伤伤口愈合不佳才发现；接着痛觉与温度感觉会变得不敏感甚至消失，病人会有表皮痛、烧灼感、触电感及麻木感，这种神经痛的现象在夜晚、天气太冷或太热时会更严重。随着病程的演进，病人的平衡感变差，出现走路不稳。更严重时则会出现肌肉无力、萎缩(足踝无力、垂足)等现象。

二、自主神经病变
糖尿病会引起自主神经的病变，可能出现流汗减少、性功能障碍、肠胃蠕动变慢(便秘、腹泻等消化功能异常)、小便困难、姿势性低血压(站起来就头昏眼花甚至晕倒)等问题。

三、局部性神经病变或单一神经病变
指单一的神经病变，发生于颅神经、近端神经(神经丛、神经根、坐骨神经)与四肢神经（手腕正中神经受压迫所形成之腕隧道症候群最常见），通常发生于年龄较大的病人。

治疗
一、良好的血糖控制：一般而言血糖尽量控制在120 左右，糖化血色素控制在8 以内。避免易引发周边神经病变的危险因子，例如抽烟、酗酒等。
二、手足的保护：特别是足部应尽量避免受刺激、伤害，例如可以戴手套、穿袜子来保暖、穿鞋前先检查鞋中有否异物等，并应随时检视足部以免受伤而未察觉。
三、适度的散步、伸展运动、局部按摩、温水浸泡、促进血液循环；物理治疗（低能雷射、红外线照射、超短波等）。
四、药物治疗：由医师诊断开立止痛剂、抗癫痫药或其他神经痛相关药物服用。
五、定期接受神经科医师检查（神经传导或肌电图检查），明了糖尿病神经病变的症状，早期治疗，避免次合并症发生。
(资料来源:http://dl.tzuchi.com.tw/neu/node/73)

2014/8第一周功课:

1请画出锁骨下动脉和上肢的动脉图,可参阅肩颈疗愈解剖书(第207页).并利用app软件看一下全身的循环系统.请小组讨论之后,写下血管分支图,例如:动脉的全身分支图如此图,请点此.静脉也比照办理.

每个人都来玩这个游戏l全身心血管循环可参考这个游戏.An Online Study Guide to Blood Vessel Anatomy and Circulation Physiology

2另请阅读参考资料:老年锁骨下窃血症候群病例报告 – 台湾老年学暨老年医学会
3什么是蜂窝性组织炎
4请写下中医对气血的定义为何.
5请阅读人体解剖全书第1-106页.
6试着在肌肉系统(紫色)这本教科书里找出以下肌肉的名字并用萤光笔画出来.(在第311-317)
1.斜方肌
2.胸大肌
3.胸小肌
4.扩背肌
5.胸锁乳突肌
6.三角肌
7.肱三头
8.肱二头
9.棘上肌
10.棘下肌
11.前锯肌
12.大圆肌
13.小圆肌
14.提肩胛肌
15.后上锯肌
16.斜角肌
17.大菱形肌
18.小菱形肌
19.胸骨肌
20.半棘肌
21.头夹肌/颈夹肌
22肩胛骨舌肌
23肱肌
24肩胛下肌